ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KLIEN   TB PARU

Nama                          :

Nim                             :

Tanggal pengkajian   :   27 april 2013

Jam                             :   20.45 Wib

I.       Pengumpulan Data

A.    BIODATA

1.     Identitas  klien

Nama                    :  Tn. A

Umur                    :  15 Th

Jenis                     :  Laki – laki

Agama                  :  Islam

Alamat                 :  Treblasalak – Glenmore

No. Reg                :  13871

Dx. Medis            :  TB. Paru

Tgl. MRS             :  28 – 11 – 2006

Jam                       :  20. 30 Wib

2.     Penanggung jawab

Nama                    :  P.J

Umur                    :  25 Th

Jenis kelamin       :  Laki – laki

Pekerjaan             :  -

Alamat                 :  Treblasalak – Glenmore

Status                   :  Kakak

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN

1.     Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien datang ke RSBH pada tanggal 28 Nop 2006 Pukul 20.30 Wib dengan keluhan panas sejak 1 minggu yang lalu, sesak dan batuk.

2.     Keluhan Utama   

Klien mengatakan nafasnya terasa sesak

3.     Riwayat Keperawatan

1)     Riwayat  penyakit dahulu 

Klien menderita batuk kronis semenjak 2 bulan yang lalu, selain itu klien mengatakan pernah menderita pileks dalam jangka yang lama.

2)     Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan badannya panas, panas seperti terbakar dengan skala panas 39⁰ c (hipertermi) disertai sesak dengan kualitas sesak sedang (RR = 26 – 29 x/mnt). Sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya klien berobat di Puskesmas Sepanjang pada tanggal 8 – 21 Nop 2006, karena keadaan klien tidak membaik maka keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSBH.

3)     Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya  tidak ada yang menderita penyakit TBC selain itu Tn. A tidak punya penyakit keturunan (HT, DM) ataupun penyakit menular.

4.     Genogram

 

Keterangan  :

                   :  Laki – laki  meninggal

                   :   Perempuan meninggal

                   :  Laki – laki

                   :  Perempuan 

                   :  Klien

                   :  Garis keturunan    

                   :  Tinggal serumah

1.     Keadaan Umum

Keadaan umum  lemah, kesadaran  composmentis dengan                        GCS 4 – 5 – 6

Tanda – tanda vital

T                      :  ¹²⁰/₈₀ mmHg

S                      :  39⁰ c

N                     :  104 x/mnt

RR                   :  28x/mnt

2.     Body sistem

1)     Sistem  pernafasan (inspirasi)

Hidung simetris, pileks, cuping hidung tampak, batuk produktif dengan adanya produksi sputum meningkat.

Trakhea     :  bentuk trakhea simetris

Dada :

~       Inspeksi ~       Palpasi ~       Perkusi ~       Auskultasi

: : : :

Bentuk dada asimetris, gerakan dada teratur Tidak ada nyeri tekan pada dada Pekak dan terjadi penurunan frenitus Terdapat bunyi tambahan berupa krekel, ronchi basah dan terdapat diatas apex paru selama inspirasi cepat

2)     Cardiovaskular

~       Inspeksi ~       Palpasi ~       Perkusi ~       Auskultasi

: : : :

Ictus cordis tidak tampak ICS 5,6 midclavikula sinistra Ictus cordis teraba di ICS 5,6 midclavikula sinistra, tidak ada nyeri tekan Redup S1 S2 tunggal (tidak ada suara tambahan)

3)     Sistem persyarafan

Kesadaran compomentis dengan GCS 4 – 5 – 6

Kepala dan wajah Mata    Leher

: : :

Simetris tidak ada luka, wajah berwarna merah Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isocor, reflek cahaya +/+ Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Persepsi sensori

Pendengaran Penciuman Pengecapan Penglihatan

: : : :

Tidak ada gangguan pendengaran, terbukti dengan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Tidak ada gangguan penciuman, klien dapat membedakan bau makanan dan bau obat – obatan. Klien dapat membadakan rasa manis, pahit dll Klien dapat melihat baik, tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kacamata ataupun kontaks lensa

4)     Perkemihan  dan eliminasi  urie

Sebelum sakit Setelah sakit

: :

BAK lancar, waktu BAK tidak sakit, urine berwarna kuning jernih BAK biasanya                  5 – 6 x/hari BAK lancar, waktu BAK tidak sakit, urine sakit, ureine pekat, bau khas amoniak, BAK dilakukan ditempat tidur dengan memakai pot urinal, tidak terpasang kateter, BAK hanya 1 – 2 x/hari

5)     Pencernaan dan eliminasi alvi

Mulut :

Bibir Lidah Tenggorokan Leher

: : : :

Mukosa bibir kering, tidak sianosis Kotor berwarna putih Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Abdomen :

Inskpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi	: : : :	Bentuk datar dan tidak terdapat lesi Tidak ada  nyeri tekan di daerah abdomen Timpani, tidak ada nyeri ketuk Peristaltik usus normal (10 – 12 x/mnt)
Anus	:	Tidak terdapat hemoroid atau kelainan lain pada anus

Diit klien :

Sebelum sakit Setelah sakit

: :

Klien BAB setiap hari 3 x/hari lancar, tidak sakit Klien tidak BAB sama sekali sejak masuk rumah sakit

6)     Sistem muskuluskeletal dan integumen

Kemampuan pergerakan sendi khas

Ekstremitas atas : tangan kanan kiri terpasang infus

Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan

Kulit          :  Tidak terjadi sianosis, teraba panas

Akral         :  Hangat

Tirgor        :  Menurun  kembali > 1 detik

Kuku         :  tidak  pucat

7)     Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar endokrin

Tidak ada kekeringan rambut dan kulit

8)     Sistem reproduksi

Penis         :  Tidak terdapat tanda peradangan

Uretra        :  Tidak terdapat skeresi

Axilla        :  Tidak terdapat benjolan maupun lesi

Scrotum    :  Tidak ada pembesaran       

II.     PSIKOSOSIAL

1.     Konsep diri

Dalam keluarga klien berperan sebagai seorang anak tunggal dan sebagai siswa kelas 2 SMP.

2.     Sosial  interaksi

Klien dan keluarga memiliki hubungan baik, terbukti dengan keluarga  klien  yang selalu menunggu klien. 

3.     Harga diri

Klien berharap untuk segera sembuh dari sakitnya dan dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya.

4.     Sosial interaksi

Hubungan klien dengan keluarganya baik begitu juga dengan kerabat/saudaranya dan klien mampu bersosialisasi dengan perawat

5.     Spritual

Klien menganut agama Islam dan percaya kepada Allah SWT, klien selalu berdoa kepada Allah SWT demi kesembuhannya, walaupun klien tidak bisa menjalankan ibadahnya seperti biasa.

III.   Pemeriksaan Penunjang

1.     Foto thorax

Terdapat cairan di dalam paru

2.     Pemeriksaan Laboratorium

1)     Darah

-        Hemoglobin -        Leukosit -        BBS -        DIFF

: : : :

10         ( N : L = 13,4 – 17,6       , P = 11,4 – 16,0) 14.400  ( N : L = 4700 – 10.300  , P = 4300 – 11300) 80/10    ( N : L  = 0 – 15             , P = 0 – 20)    - / - / 30 / 70 / 27 / - 1%

2)     Urine

-   Sedimen           :  3 - 5 / - / 2 - 3 / - 1 - 11

3)     LFT

-   S.G.O.T            :  16 ( N : L = 0 – 18  , P = 0 – 15 )

-   S.G.P.T            :  22 ( N : L = 0 – 22  , P = 0 – 17 )

4)     RFT

-  BUN                  :  21 (N = 4,7 – 23)

-  Serum Creat      :  0,65 (N = L = 0,6 – 1,1   , P = 0,5 – 0,9)

-  Urine  Aside     :  7,9 (N = L = 3,40 – 7,0 , P = 2,40 – 5,7)

5)     Glukose

KGA = 108 (N = 70 – 100)

3.     Pemeriksaan sputum              BTA positif

4.     Terapi

e Infus RL   : d5 1500 cc

e Antibiotik (Cefotaxim) 3 x 1 gr

e Antiemetik           (Ranitidin) 2 x 1 amp

e Antipiretik (paracetamol) 3 x  1 tab

e O₂ 2 liter/menit

e Bronkodilator

ANALISA DATA

No	Kelompok Data			Etiologi	Masalah
1	S O	: :	Klien mengatakan sesak, sesak bertambah bila melakukan aktivitas K/u lemah Û   Klien kurang rileks tegang Û   Cuping hidung tampak Û   Tidak ada sionosis Û   Terdapat ronchi Û   Batuk produktif Û   Ada sputum Û   BTA (+) Û   Pergerakan dada : terjadi ketidakseimbangan pergerakan pernafasan antara dekstra dan sinistra Û   Foto thorax : terlihat dalam paru tertumpuk banyak cairan	Micobacterium  TB Invasi Saluran nafas atas Penumpukan sekret Sekret kental Sulit keluar Sesak Jalan nafas tidak efektif	Gangguan jalan nafas tidak efektif
2	S O	: :	Klien mengatakan panas, panas seperti terbakar K/u lemah Û   Klien kurang rileks (tegang) Û   Wajah tampak merah Û   Mukosa bibir kering Û   Kulit teraba panas Lab : Hb = 10 Û   Leukosit = 14.400 Û   BBS = 80/10 Diff = - / - / 30 / 70 / 27 / - 1% BTA (+)	Micobacterium TB Invasi Saluran nafas atas TB Paru Imun tubuh menurun Peradangan/infeksi   Reaksi inflamasi Mengeluarkan pirogen   Merangsang pusat panas di Hypotalamus   Suhu tubuh meningkat   Gangguan suhu tubuh	Gangguan suhu tubuh (hipertermi)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TGL MULAI	TTD
1 2	Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret yang ditandai dengan klien sesak, nafas tersengal – sengal dengan sesak, cuping hidung (+), ronchi (+) batuk, BTA (+), sputum produktif, RR : 28 x/mnt Gangguan keseimbangan suhu tubuh (hipertermi) inflamasi yang ditandai dengan klien mengatakan panas, wajah tampak merah, mukosa bibir kering, T = 120/80   S= 39                       N= 104	28 – 11 – 2006

NCP

No	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Kriteria hasil : e Klien dan keluarga mampu menjelaskan tentang  penyebab sesak dan tindakan yang akan dilakukan e Sesak yang dirasakan  klien dapat ber (-) e Klien dapat / mampui melakukan batuk efektif e RR kembali dalam keadaan normal (16 – 18 x/mnt) e Tidak terdapat suara tambahan	1.     Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab sesak dan tindakan yang akan dilakukan 2.     Berikan klien posisi fowler atau semi fowler 3.     Anjurkan klien untuk batuk efektif 4.     Ajarkan klien minum air hangat 5.     Kolaborasi  dengan tim medis lain 6.     Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman nafas 7.     Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum dan adanya hemoptisis	1.     Klien  dan keluarga dapat mengerti dan menjelaskan penyebab sesak 2.     Posisi  membantu memaksimalkan expansi paru 3.     Air hangat dapat membantu mengencerkan sputum 4.     Membantu mengeluarkan secret / sputum 5.     -  Membantu          pernafasan -  Meningkatkan ukuran lumen percabangan trakheo bronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara 6.     Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasus ronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmam-puan untuk membersihkan jalan nafas  7.     Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal, sputum berdarah kental/darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjutan
2	Panas atau suhu tubuh turun setelah dilakukan tindakan keperawatan selama    1 x 24 jam Kriteria hasil : e Klien mampu menjelaskan tentang penyebab panas dan tindakan yang telah dilakuakan e Keluarga klien mampu memberikan kompres hangat e Mukosa bibir lembab e Wajah tampak rileks e Suhu tubuh kembali dalam batas normal (36 – 370 c)	1.     Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab panas dan tindakan yang akan dilakukan 2.     Ajarkan keluarga klien untuk memberikan  kompres hangat pada klien 3.     Anjurkan klien memakai pakaian dan selimut tipis 4.     Batasi pengunjung 5.     Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik Paracetamol 3 x 1 Terapi pemasangan infus RL :                                       D5 = 1500 cc/24jam 6.     Obs. TTV	1.     Klien dan keluarga mengerti tentang penyebab panas dan kooperatif dalam pelaksanaan tindakan keperawatan 2.     Kompres hangat dapat membuka pori – pori, sehingga mempermudah penguapan dan membuat suhu menurun 3.     Pakaian  tipis membantu proses penurunan suhu tubuh dengan cara evaparasi 4.     Menciptakan suasana nyaman dan klien dapat beristirahat 5.     Antipiretik mempercepat menurunkan panas -  Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit 6.     Mengetahui perkembangan kesehatan klien lebih dini

IMPLEMENTASI

No Dx	Tgl/jam	Implementasi	Ttd
1	28 – 11 – 06 20.45 22.00	-  Memberikan  penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab sesak dan tindakan yang akan dilakukan R/ klien dan keluarga mampu menjelaskan penyebab sesak dan kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan -    Memberikan posisi fowler / semi fowler  R/ klien merasa sesak sedikit berkurang -    Menganjurkan klien minum air hangat  R/ klien minum  air hangat 3 x ± 200 cc -    Mengajarkan  klien untuk batuk efektif R/ klien mampu batuk efektif, secret keluar -    Kolaborasi dengan  tim medis lain  R/ klien memakai O2 nasal -    Memberikan bronkoditor R/  klien meminum -    Mengkaji fungsi pernafasan R/ terdapat suara tambahan / ronchi -    Mencatat kemampuan untuk  mengeluarkan  mukosa/batuk efektif, lihat apakah terjadi hemophsis  R/ klien mampu mengeluarkan secret dengan jalan batuk efektif, pada secret tidak terdapat darah

IMPLEMENTASI

No Dx	Tgl/jam	Implementasi	Ttd
1	29 – 11 – 06 11.30 22.00	-        Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab panas dan tindakan yang akan dilakukan  dilakukan R/ Klien mengerti dan dapat menjaskan  kondisi panasnya, serta kooperatif terhadap tindakan perawat -        Ajarkan keluarga untuk memberikan kompres hangat pada klien R/ keluarga melaksanakan segala tindakan yang diajarkan oleh perawat (memberikan kompres hangat pada klien) -        Anjurkan klien memakai pakaian dan selimut tipis R/ klien mau memakai pakaian dan  selimut tipis -        Batasi pengunjung R/ klien dapat beristirahat dengan tenang -        Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti piretik ex : -        Paracetamol : R/ panas tubuh klien berkurang -        Pemasangan infus RL : D5 : R/ klien merasa segar

EVALUASI

No. Dx	Tanggal / jam	Evaluasi			Ttd
1	28 Nop 2006	S O A P	: : : :	Klien mengatakan sesak berkurang, sesak bertambah jika melakukan aktivitas K/u cukup baik e Sesak sedikit berkurang e Batuk e Tidak ada sianosis e Cuping hidung masih tampak e Terdapat sputum e Tanda – tanda   vital Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
2	28 Nop 2006 06.00	S A P	: : :	Klien mengatakan panasnya sudah mulai berkurang K/u cukup baik e Wajah tampak merah e Mukosa bibir  kering e Kulit terasa  panas e Tanda – tanda vital T : 120/80  mmHg S : 380 c N: 104 x/mnt Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi

EVALUASI

No. Dx	Tanggal / jam	Evaluasi			Ttd
1	29 Nop 2006 16.00	S O A P	: : : :	Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi K/u cukup baik e Tidak sesak lagi e Batuk berkurang e Cuping hidung tidak tampak e Tidak ada spuntum e Terdapat sputum e Tanda – tanda   vital T   : 120/80 mmHg S    : 360 c N   : 88 x / mnt RR : 18 x/mnt Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
2	29 Nop 2006 16.00	S A P	: : :	Klien mengatakan badanya sudah tidak panas K/u cukup baik e Wajah tidak tampak merah e Mukosa bibir  lembab e Tanda – tanda vital T : 120/80  mmHg S : 367 0 c N: 88 x/mnt Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi